Новый порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов в соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н

…Некоторые особенности применения приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н

Приказ № 1175н во многом базируется на положениях приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (далее – Приказ № 110), часть из которых была отменена приказом Минздрава России от 26.02.2013 № 94н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 12 февраля 2007 г. № 110 “О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания”». В частности, признаны утратившими силу:

• действовавшие ранее формы рецептурных бланков и инструкции по их заполнению (приложения 1–9);

• журналы учета в медицинских организациях рецептурных бланков форм № 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л), 148-1/у-06 (л), формы «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество» (приложение 10);

• журнал учета в медицинских организациях формы рецептурных бланков № 107-1/у (приложение 11);

• Инструкция о порядке назначения лекарственных препаратов (приложение 12);

• положения разделов I и II приложения 13 и приложения 14 и 15 (не применяются с 1 июля 2013 г.);

• раздел IV приложения 13.

Ряд отмененных положений предусмотрен Приказом № 1175н с более или менее значимыми изменениями, которые не всегда четко сформулированы, содержат опечатки и допускают неоднозначное толкование.

Вторым документом, положения которого использованы в Приказе № 1175н, стал приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 562н «Об утверждении Порядка отпуска физическим лицам лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров другие фармакологические активные вещества (в ред. приказа Минздрава России от 10.06.2013 № 369н) (далее – Приказ № 562н).

В настоящее время Приказ № 562н действует в полном объеме, однако не все его пункты увязаны с Приказом № 1175н и Приказом № 110. Так, в Приказе № 562н дается ссылка на приложение 1 («Предельно допустимое количество лекарственных средств для выписывания на один рецепт») к Инструкции о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом № 110, а в Приказе № 1175н эта таблица разделена на две, с другими названиями. Причем указанное положение Приказа № 562н утверждено после выхода Приказа № 1175н.

Также необходимо обратить внимание на некоторые опечатки, которые содержит Приказ № 1175н.

Так, в п. 6.1 допущена опечатка, в корне меняющая смысл положения о запрете назначения наркотических средств и психотропных веществ (далее – НС и ПВ) для лечения наркомании. Документ содержит следующий текст: «Запрещается выписывать рецепты на наркотические средства и психотропные вещества (НС и ПВ), внесенные в список II Перечня НС и ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681, зарегистрированные в качестве ЛП для лечения наркомании».

В Приказе № 110 перед словами «для лечения наркомании» стояло тире, и смысл фразы заключался в том, что НС и ПВ запрещено назначать с целью лечения наркомании. В Приказе № 1175н тире отсутствует; таким образом, фраза означает запрет на выписывание для лечения наркомании НС и ПВ, зарегистрированных с этой целью, – т. е. с целью лечения наркомании. Поскольку таких ЛП в Государственном реестре лекарственных средств нет, данный пункт нужно понимать следующим образом: запрещается выписывать рецепты на НС и ПВ, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, – для лечения наркомании.

В пунктах 7–11 Приказа № 1175н приведены номера действующих форм рецептурных бланков. Однако в п. 7 неверно указан номер формы – № 107-1/1. Далее по тексту и в наименовании рецептурного бланка номер указан правильно – 107-1/у. Общие правила назначения и выписывания лекарственных препаратов…

Особенности выписывания рецептов на лекарственные препараты индивидуального изготовления

Приказ № 1175н содержит ряд указаний по назначению ЛП индивидуального изготовления. В обобщенном виде порядок выписывания рецептов, с которыми больной может обратиться в аптеку для изготовления ЛП, выглядит следующим образом:

• медицинские работники осуществляют также назначение и выписывание ЛП, подлежащих изготовлению и отпуску аптечными организациями (далее – ЛП индивидуального изготовления) (п. 3);

• при выписывании рецепта на ЛП индивидуального изготовления, количество жидких фармацевтических субстанций указывается в миллилитрах, граммах или каплях, а остальных фармацевтических субстанций – в граммах (п. 19);

• состав комбинированного ЛП, обозначение лекарственной формы и обращение медицинского работника к фармацевтическому работнику об изготовлении и отпуске ЛП выписываются на латинском языке (п. 16);

• при выписывании рецепта на ЛП индивидуального изготовления наименования наркотических и психотропных ЛП Списков II и III, иных ЛП, подлежащих предметно-количественному учету, пишутся в начале рецепта, затем – все остальные ингредиенты (п. 12);

• ЛП индивидуального изготовления, содержащие НС или ПВ Списка II и другие фармакологические активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что этот комбинированный ЛП не является наркотическим или психотропным ЛП Списка II, выписываются на бланке формы № 148-1/у-88 (подп. 5 п. 9).

Ограничение количества лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт

Приказ № 110 содержит таблицу «Предельно допустимое количество лекарственных средств для выписывания на один рецепт», в которую включены НС и ПВ, а также комбинированные препараты НС, ПВ и их прекурсоров и некоторые ЛП, подлежащие предметно-количественному учету. В Приказе № 1175н эта информация представлена в двух таблицах: табл. 1 «Предельно допустимое количество отдельных наркотических и психотропных лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт» и табл. 2 «Рекомендованное количество отдельных лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт». По тексту приказа имеется следующая трактовка этих таблиц:

• при выписывании рецепта запрещается превышать предельно допустимое количество ЛП для выписывания на один рецепт, за исключением назначения ЛП для оказания паллиативной помощи (п. 13);

• количество выписываемых наркотических и психотропных ЛП Списков II и III, иных ЛП, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством ЛП для выписывания на один рецепт, или рекомендованным количеством ЛП для выписывания на один рецепт (п. 15).

Вызывает затруднения трактовка п. 13, который гласит: «Не рекомендуется превышать рекомендованное количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт, установленное приложением 2 к настоящему Порядку, за исключением случаев, указанных в пунктах 15 и 22 настоящего Порядка». Но если речь идет только о рекомендованном количестве и рекомендациях приказа, т. е. нет конкретного запрета на превышение рекомендованного количества, значит, в каких-то случаях его все-таки можно завышать. По этому пункту желательно получить разъяснение Минздрава России.

При выписывании наркотических и психотропных ЛП Списков II и III, иных ЛП, подлежащих предметно-количественному учету, доза которых превышает высший однократный прием, медицинский работник пишет дозу этого препарата прописью и ставит восклицательный знак (п. 14).

Назначение лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в стационарных условиях

Этот раздел Приказа № 1175н значительно упрощен по сравнению с Приказом № 110, стал более конкретным и исполнимым, дополнен некоторыми важными пунктами.

Приказом уменьшено количество случаев назначения ЛП, которые лечащему врачу необходимо согласовывать с заведующим отделением, ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом – клиническим фармакологом (п. 25); разрешено единоличное назначение ЛП медицинскими работниками в сельских и труднодоступных населенных пунктах (п. 26).

В отмененном приложении 12 к Приказу № 110 (п. 2.1.2) было указано: «Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях – с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях:

а) одномоментного назначения пяти и более ЛП одному больному;

б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;

в) необходимости назначения ЛП, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших ЛП, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций ЛП, а также при непереносимости ЛП, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших ЛП».

Исходя из приведенных требований Приказа № 110, у практических работников часто возникает вопрос: почему в истории болезни назначение НС и ПВ заверяется двумя врачебными подписями, на который приходится отвечать, что одна подпись – лечащего врача, а вторая – заведующего отделением или другого уполномоченного лица.

В соответствии с Приказом № 1175н согласование назначения ЛП с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом необходимо только в двух случаях:

• одновременное назначение пяти и более ЛП одному пациенту;

• назначение ЛП, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении ЛП, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

Следует обратить внимание, что Приказом № 1175н не предусмотрено согласование назначения НС и ПВ с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом.

По решению врачебной комиссии пациентам при оказании медицинской помощи в стационарных условиях могут назначаться ЛП, не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 27). Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Безусловно, следует приветствовать появление в Приказе № 1175н п. 29, который позволяет решить одну из сложнейших задач практического здравоохранения – обеспечить непрерывность обезболивания при выписке больного из стационара и его транспортировке – следующим образом: «В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании из медицинской организации пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные ЛП Списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней»…

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии
http://www.zdrav.ru/tools/themes/8720/